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AUGMENTATION MAMMAIRE PAR PROTHESE

Fiche d’information éditée par le Docteur Frédéric Duroure, mise à jour le 21/01/2009.

Une hypoplasie mammaire est définie par un volume mammaire insuffisant par rapport à la morphologie de la patiente. Elle peut être constitutionnelle ou survenir après un amaigrissement ou une grossesse notamment avec allaitement. Cette hypoplasie peut être isolée ou associée à un affaissement de la poitrine qui nécessitera un traitement spécifique (voir l’intervention ptose mammaire).
Une plastie mammaire d’augmentation consiste à corriger le volume jugé insuffisant des seins par la mise en place de prothèses derrière la glande mammaire.

Une augmentation mammaire peut être envisagée dès la fin de la croissance.
La mise en place d’implants derrière la glande mammaire ne semble pas avoir de retentissement sur l’allaitement. La surveillance clinique du sein chez une patiente ayant des prothèses est simple. La présence d’une prothèse peut modifier la capacité des rayons X à dépister le cancer du sein. Les patientes porteuses d’implants doivent le signaler à leur radiologue qui pourra utiliser des méthodes spécifiques et adaptées : échographie, mammographie numérisée.
Le risque de survenue d’un cancer du sein n’est pas augmenté par la mise en place de prothèses mammaires, celles-ci sont d’ailleurs utilisées en reconstruction du sein après cancer.
Cette opération à visée esthétique ne peut pas bénéficier d’une prise en charge par l’Assurance Maladie.


Les prothèses mammaires :

Les prothèses actuellement utilisées en France sont composées d’une enveloppe et d’un produit de remplissage.
L’enveloppe est toujours constituée de silicone élastique, elle peut soit être rugueuse (micro, macrotexturée), soit lisse.
Le produit de remplissage est soit du gel de silicone, soit du sérum physiologique. Les prothèses en gel de silicone ont été accusées de provoquer des maladies auto-immunes chez certaines patientes. Aujourd’hui, l’ensemble des travaux scientifiques à ce sujet a apporté la preuve qu’il n’y a pas d’augmentation significative de risque de survenue de maladie auto-immune chez les patientes porteuses de prothèses mammaires en gel de silicone.
Les deux types de produit de remplissage présentent des avantages et des inconvénients :

Prothèses pré-remplies en gel de silicone
Avantages :

	limite la formation des plis,
	supprime le risque de dégonflement,
	consistance plus proche d’un sein normal,
	l’utilisation de gels cohésifs limite fortement le risque de fuite du gel en dehors de l’enveloppe en cas de rupture.

Inconvénients :

	en cas de rupture de l’enveloppe le produit de remplissage (silicone), n’est pas absorbé par l’organisme,
	risque de « coques » un peu plus élevé par rapport au sérum physiologique.

Prothèses remplies de sérum physiologique
Avantages :

	en cas de rupture de l’enveloppe, le produit de remplissage est absorbé par l’organisme,
	risque plus faible de coque.

Inconvénients :

	risque de plis liés à un dégonflement partiel de la prothèse,
	risque de dégonflement complet précoce ou tardif.

Il existe différentes formes de prothèses (ronde, anatomique, asymétrique….) et différents profils (bas, intermédiaire, haut) permettant de s’adapter à différentes formes de sein et de thorax.
Le volume choisi va dépendre des désirs et de la morphologie de la patiente.
La durée de vie des implants est incertaine, on ne peut l’estimer précisément puisqu’elle dépend de l’éventuelle survenue d’une complication. Cette durée de vie ne peut être garantie. Cependant, un implant de qualité n’a pas une durée de vie limitée et il n’y a pas d’échéance au delà de laquelle le changement est obligatoire. En l’absence d’usure ou de complication, l’implant peut être conservé aussi longtemps que la patiente le désire.


Avant l’opération :

Comme avant toute opération de chirurgie plastique ou esthétique, une réflexion personnelle et une information complète sur le résultat envisageable et les risques de l’opération sont primordiales. Le délai légal minimal de réflexion est de 15 jours, en sachant qu’en pratique il est plus long afin de prendre le temps de la réflexion.
Les consultations pré-opératoires permettent de définir le volume, la forme et la position de la prothèse (en avant ou en arrière du muscle grand pectoral), la localisation de la cicatrice, la correction éventuelle d’une ptose mammaire. Le choix du volume et de la forme du sein est essentiel et nécessite plusieurs consultations permettant d’essayer différentes formes et volumes de prothèses dans un soutien gorge adapté. La patiente pourra ainsi choisir la modification de la silhouette qu’elle désire.
Un bilan sénologique comprenant une mammographie et une échographie est systématiquement effectué avant l’opération. Il permet de vérifier la normalité des seins avant l’opération et de servir d’examen de référence pour la surveillance ultérieure.
Une consultation d’anesthésie doit être faite au plus tard 48 heures avant l’opération, des examens complémentaires peuvent être demandés par le médecin anesthésiste.
L’arrêt du tabagisme actif et passif un mois avant l’opération permet de limiter les problèmes de cicatrisation. Cet arrêt est indispensable si une correction d’une ptose mammaire doit être effectuée.
Les médicaments qui augmentent le saignement ne doivent pas être pris 10 jours avant et après l’opération, il s’agit principalement de l’Aspirine, des Anticoagulants, des Anti-inflammatoires.


L’opération :

Durée opératoire : 2 à 3 heures
Hospitalisation : 3 à 4 jours
Anesthésie : générale

Il existe différentes cicatrices permettant la mise en place de prothèses mammaires. La situation de la cicatrice va dépendre du choix de la patiente, de la morphologie des seins, du type de peau pouvant influencer la qualité de la cicatrice définitive.
La cicatrice aréolaire (2) est située sur l’hémi-circonférence inférieure de l’aréole à la jonction entre la peau blanche et la peau pigmentée. Cette cicatrice est très peu visible à distance et permet la pose d’une prothèse dans de bonnes conditions. Elle peut ne pas être possible chez les patientes qui ont de petites aréoles ou qui ont choisi un volume d’implant important.
La cicatrice sous-mammaire (4) est située dans le pli sous-mammaire, sa longueur est généralement de 4 à 5 cm suivant le volume choisi de l’implant. Elle est peu visible à distance notamment pour les patientes qui présentent un pli sous-mammaire bien marqué.
Les cicatrices axillaire (3) et intra-aréolaire (1) peuvent également être utilisées.

La position de la prothèse peut être soit prépectorale (en avant du muscle grand pectoral) soit rétropectorale (en arrière du muscle). Les avantages de la position rétropectorale sont un risque de coque plus faible ainsi qu’une prothèse moins palpable au toucher. Les inconvénients sont liés aux douleurs post-opératoires immédiates qui sont plus importantes.
La correction d’une ptose mammaire peut être entreprise dans le même temps opératoire, cette intervention est détaillée dans la fiche ptose mammaire.
Des drains sont mis en place afin d’éviter la survenue d’un hématome. La fermeture des cicatrices est assurée le plus souvent par des fils résorbables. Un pansement modelant est mis en place les premiers jours.

Les suites opératoires :

	Les douleurs sont plus importantes lorsque les prothèses sont placées derrière le muscle grand pectoral, un traitement adapté antalgique et décontracturant est prescrit
	Il existe les premiers jours un œdème au niveau des seins, des ecchymoses, ainsi qu’une gêne à l’élévation des bras.
	Le premier pansement est effectué 2 à 3 jours après l’opération, les drains mis en place au niveau de la zone opérée sont enlevés.
	Les fils sont soit résorbables, soit non résorbables et retirés 2 semaines après l’intervention.
	Un soutien gorge de maintien sans armature est prescrit à l’ablation du pansement modelant. Il doit être porté jours et nuits pour une durée de 4 semaines.
	Il peut exister une diminution de la sensibilité notamment au niveau des mamelons qui régresse généralement en 6 à 18 mois.
	L’arrêt de l’activité professionnelle est généralement de 1 à 2 semaines.
	Les activités sportives peuvent être reprises 1 à 2 mois après l’intervention.
	La protection des cicatrices du soleil est nécessaire la première année.

Résultats :

	Une surveillance régulière par le chirurgien est effectuée jusqu’à l’obtention du résultat final.
	Le résultat final sur la forme de la poitrine et la souplesse des prothèses est atteint en 3 à 6 mois, le sein opéré va rester naturel et sensible, notamment aux variations hormonales.
	Le résultat final au niveau de l’aspect des cicatrices est atteint au moins un an après l’opération. Elles s’estompent généralement progressivement pour devenir peu visibles.
	Le bénéfice morphologique est associé à un retentissement favorable sur les possibilités vestimentaires et l’état psychologique.

Les imperfections de résultat:

	Il est possible que la cicatrice ait une évolution anormale, sous forme d’épaississement ou de rétraction.
	Asymétrie de volume, de position des mamelons : elles sont le plus souvent liées à une asymétrie initiale qui était moins visible compte tenu du faible volume mammaire. Une correction peut être apportée secondairement.
	Douleurs des seins, troubles la sensibilité des mamelons : ils régressent généralement en quelques mois.

Ces imperfections de résultat sont peu fréquentes et sont généralement accessibles à une « retouche » chirurgicale qui peut être effectuée au moins un an après l’intervention.


Complications :

	Risques anesthésiques: lors de la consultation préopératoire, le médecin anesthésiste informera la patiente des risques anesthésiques. Les techniques, les produits anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait d’immenses progrès ces vingt dernières années, offrant une sécurité optimale, surtout lorsque l’intervention est effectuée en dehors de l’urgence et chez une personne en bonne santé.
	Risques liés à la chirurgie du sein : L’hématome : est lié à un saignement au niveau de la zone opérée, il se manifeste par une augmentation de volume d’un sein associée à des douleurs. La prévention est assurée par l’arrêt des médicaments augmentant le saignement (Aspirine….), la coagulation des vaisseaux pendant l’opération et la mise en place de drains au niveau de la zone opérée. Il est par conséquent rare, si il survient il nécessite généralement une intervention visant à évacuer l’hématome et à replacer un drain. Il survient généralement les premiers jours après l’opération et ne laisse aucune conséquence s’il est traité rapidement. L’infection : est rare, elle nécessitera un traitement antibiotique et parfois un drainage chirurgical. Des altérations de la sensibilité notamment au niveau des mamelons peuvent exister après l’intervention. La récupération d’une sensibilité normale se fera le plus souvent en 12 à 18 mois. L’évolution des cicatrices peut être défavorable avec l’apparition de cicatrices hypertrophiques voire chéloïdes qui peuvent compromettre le résultat esthétique. Ce type de cicatrice survient plus souvent sur certains types de peau et nécessite des traitements locaux adaptés qui durent plusieurs mois.
	Risques liés aux prothèses : Formation de plis ou de vagues : il peut apparaître des plis palpables voir visibles notamment au niveau des parties externes, inférieures, voir supérieures du sein. Ces plis sont liés au fait que les prothèses ne sont jamais remplies sous tension. Ces plis sont plus fréquents avec les prothèses en sérum physiologique. Le fait de placer la prothèse en rétromusculaire limite la formation de plis dans la partie supérieure du sein. L’existence de plis augmente le risque de rupture et de dégonflement par usure prématurée de l’enveloppe de la prothèse. Coques : lorsque l’on met un corps étranger dans l’organisme, en l’occurrence un implant mammaire, une membrane va toujours se former autour du corps étranger afin de l’isoler. Si la réaction de l’organisme est plus importante cette membrane va s’épaissir et entrainer une consistance plus ferme du sein, voir une diminution de la mobilité du sein. Si la réaction est encore plus importante, le sein va devenir dur, figé. Il peut exister une déformation du sein, des douleurs. Il s’agit dans ce cas d’une coque avancée qui nécessite une intervention chirurgicale visant à sectionner ou à enlever la coque, à repositionner la prothèse ou à la changer si celle-ci est défectueuse. La fréquence de survenue de cette complication ne peut pas être globalement estimée, elle dépend de l’indication, du type de la prothèse, de la technique opératoire. Rupture : il s’agit d’une rupture de l’enveloppe qui est le plus souvent liée à une usure de la prothèse en rapport avec son ancienneté. Plus rarement, elle survient après un traumatisme violent ou en rapport avec un défaut de fabrication de la prothèse. Elle nécessite le changement de l’implant. S’il s’agit d’une prothèse contenant du sérum physiologique il va se produire un dégonflement partiel ou total, rapide ou lent. S’il s’agit d’un implant pré-rempli de gel de silicone, le gel reste le plus souvent dans l’enveloppe fibreuse qui entoure l’implant (rupture intracapsulaire) et peut favoriser l’apparition d’une coque. Beaucoup plus rarement, en cas de brèche importante en relation avec un traumatisme violent, le gel s’échappe au-delà de l’enveloppe fibreuse (rupture extracapsulaire). En petite quantité, il peut provoquer l’apparition d’un granulome à corps étranger sous forme de nodule (siliconome). En cas de rupture extra-capsulaire importante (traumatisme), le gel diffuse dans les tissus avoisinants, le sein prend une consistance très molle, des réactions inflammatoires peuvent survenir. Dégonflements : cette complication est spécifique aux implants remplis de sérum physiologique. Ce dégonflement peut être partiel et provoquer des plis, ou complet.

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais seulement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d’aléas.